व्यक्तिगत विवरण / Personal Details

पता / Address

स्थायी पता / Permanent Address

  (ऊपर का पता ही पत्र व्यवहार का पता है / Same as above)
शैक्षिक योग्यता / Educational Details
परीक्षा का नाम अनुक्रमांक बोर्ड/ संस्था का नाम उत्तीर्ण वर्ष श्रेणी प्राप्तांक पूर्णांक
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अन्य विवरण / Other Details


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घोषणा :

मैं पुत्र/ पुत्री/ पत्नी/ श्री/ श्रीमती निवासी एतद्वारा घोषणा करता/ करती हूँ कि :-

  1. मैंने विज्ञप्ति मे दी गयी पात्रता की शर्तें सावधानीपूर्वक पढ़ी हैं, वे सभी मुझे मान्य है और सभी शर्तें पूरा करता/ करती हूँ.
  2. मेरे द्वारा इस आवेदन पत्र मे दिये गये विवरण/ तथ्य/ सूचनायें मेरी व्यक्तिगत जानकारी एवं विश्वास में सत्य हैं और मैंने इस विवरण सूचनाओं में कोई तथ्य नहीं छुपाया है. मैं मिथ्या विवरणों/ तथ्यों को देने के परिणामों से भाली-भाँति अवगत हूँ. यदि मेरे द्वारा दी गई दस्तावेजों का स्व प्रमाणीकरण या घोषणा गलत पायी जाती है एवं आवेदन-पत्र में दिये गए कोई विवरण/ सूचना/ तथ्य असत्य/ गलत पाये जायें तो मेरे विरुद्ध भा०द०वि०, 1960 की धारा-199 व 200 एवं प्रभावी किसी अन्य विधि के अंतर्गत अभियोजन एवं दंड के लिए, स्वयं उत्तरदायी होऊंगा/ होऊंगी तथा मेरा अभ्यर्थन निरस्त कर दिया जाये.
  3. नियुक्ति हो जाने के उपरांत भी यदि ऐसा कोई विवरण/ सूचना/ तथ्य असत्य/ गलत पाये जाते हैं तो मेरे द्वारा प्राप्त की गई सभी प्रकार की सुविधाएं वापस लेते हुये मेरी सेवाएं समाप्त कर दी जायें.

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